Formation Initiale Arbitre 2018 Procédure D’inscription – Une inscription par stagiaire. Merci de remplir en ligne et d’imprimer le formulaire d’inscription ci-dessous. Votre inscription ne deviendra effective qu’àprès réception de votre règlement, à adresser par chèque à l’ordre du CD67 avant le mardi 30 janvier 2018 avec le formulaire à l’adresse suivante : Comité de basket-ball du Bas-Rhin Formation Initiale Arbitre 4 rue Jean Mentelin 67200 STRASBOURG Renseignements concernant le stagiaireNom* Prénom Nom Date de naissance*JJ/MM/AAAANom du club*N° Licence*Adresse*Adresse postaleN° téléphone*E-mail* Taille de vêtement*SMLXLAvez-vous déjà arbitré ?*OuiNonAvez-vous plus de 18ans ?*OuiNonCoordonnées des parentsCordonnées de la mère* Prénom Nom Profession*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal N° téléphone*E-mail* Cordonnées du père* Prénom Nom Profession*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal N° téléphone*E-mail* Fiche de liaison sanitaire et administrativeAllergie*OuiNonSi oui laquelle ?*Asthme*OuiNonAntécédents médicauxEn cas d'accident, je donne mon accord aux entraîneurs et responsables du camp à faire le nécessaire pour une prise en charge rapide de l'enfant, hospitalisation si nécessaire :*OuiNonPersonnes à contacter en cas d'urgenceNom* Prénom Nom Qualité*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal N° téléphone 1*N°téléphone 2Tarifs et paiementLe droit d’inscription est de 150,00€ par stagiaire. Le règlement se fera par chèque à l'ordre du CD67. Merci d'indiquer ci-dessous le N° de chèque ainsi que le nom figurant sur le chèque. N° de chèque*Nom de la Banque*Nom de l'émetteur du chèque*Je souhaite une attestation :*OuiNonConditions de participation au stage d'arbitre du CD67Les conditions de participation au stage d'arbitre du CD67 sont consultables via le lien suivant : Conditions de participationConditions de participation*Je reconnais avoir lu et accepté les conditions de participation à la formation initiale d'arbitre du CD67.
