Formation Animateur - Remiremont 2019 Procédure D’inscription – Une inscription par stagiaire. Merci de remplir en ligne et d’imprimer le formulaire d’inscription ci-dessous. Le règlement de la formation se fait par virement bancaire (libellé NOM et Prénom du stagiaire + Animateur ) via les coordonnées bancaires du Comité. Renseignements concernant le stagiaireNOM*Prénom*Date de naissance* JJ MM AAAA N° tél :*Adresse* Rue Ville ZIP / Code postal Club*sans abréviationN° de licence*E-mail* Vous recevrez la confirmation d'inscription sur cette adresse e-mail.Avez-vous plus de 18 ans ?*OuiNonAutorisation parentaleMerci de remplir les champs ci-dessous.Je soussigné(e) (Nom-Prénom)*Qualité*MèrePèrede l'enfant (Nom-Prénom)*Né(e) le :* JJ MM AAAA *l'autorise à participer à la formation Animateur - été 2019La saison 2018/2019, j'entraîne :*Exemple : CLUB 1 : BCS / ÉQUIPE : U13 F / NIVEAU : D1 /// CLUB 2 : ... / ÉQUIPE : ... / NIVEAU : ...Fiche de liaison sanitaire et administrativeLe participant suit-il un traitement actuellement ?*OuiNonSi oui merci de joindre une ordonnance en cours de validité et les médicaments correspondants (boîte de médicaments dans leur emballage d'origine marquée au nom du stagiaire avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.Allergie(s)*OuiNonSi oui laquelle/lesquelles ?Asthme*OuiNonAntécédents médicauxEn cas d'accident, je donne mon accord aux responsables de la formation à faire le nécessaire pour une prise en charge rapide, hospitalisation si nécessaire :*OuiNonPersonne à contacter en cas d'urgenceLa personne a contacté en cas d'urgence :*MèrePèreAutreNom Prénom Nom Qualité*N° TélAttestation de formationLes attestations de formation sont à demander auprès de la comptabilité du Comité en indiquant le NOM, le PRENOM du participant +Animateur été à l’adresse e-mail suivante : compta67@basket67.fr.PaiementLe règlement de la formation se fait par virement bancaire (libellé NOM et Prénom du participant + Animateur été) via les coordonnées bancaires du Comité. A noter que le solde du stage peut se régler en 1, 2 ou 3 virements bancaires. Voir Conditions de participation et de paiementL'inscription est faite par :*Le clubLe/la licencié(e)Je règle le solde du stage en :*Il est possible de régler le solde du stage en 1, 2 ou 3 virements bancaires. (voir conditions de participation et de paiement)1 virement2 virements3 virementsDroit d'imagesDroit d'images*J’autorise la prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation), la prise de vue TV/Vidéo ainsi que la diffusion et la publication de ces supports me représentant (ou représentant le stagiaire) à l’occasion des activités réalisées lors de la formation Animateur - été 2019 dans le cadre du droit à l’information sur quelque support que ce soit (médias de l’information).Conditions de participation et de paiement à la formation Animateur - été 2019Les conditions de participation à la formation Animateur - été 2019 sont consultables via le lien suivant : Conditions de participation et de paiementConditions de participation et de paiement*Je reconnais avoir lu et accepté les conditions de participation à la formation Animateur - été 2019
