Inscription formation Animateur-été 2019

Renseignements concernant le stagiaire

NOM*

Prénom*

Date de naissance*

N° tél :*

Adresse*

Rue Ville ZIP / Code postal

Club*

sans abréviation

N° de licence*

E-mail*

Vous recevrez la confirmation d'inscription sur cette adresse e-mail.

Avez-vous plus de 18 ans ?*

Oui
Non

Autorisation parentale

Merci de remplir les champs ci-dessous.

Je soussigné(e) (Nom-Prénom)*

Qualité*

Mère
Père

de l'enfant (Nom-Prénom)*

Né(e) le :*

l'autorise à participer à la formation Animateur - été 2019

La saison 2018/2019, j'entraîne :*

Exemple : CLUB 1 : BCS / ÉQUIPE : U13 F / NIVEAU : D1 /// CLUB 2 : ... / ÉQUIPE : ... / NIVEAU : ...

Fiche de liaison sanitaire et administrative

Le participant suit-il un traitement actuellement ?*

Oui
Non

Si oui merci de joindre une ordonnance en cours de validité et les médicaments correspondants (boîte de médicaments dans leur emballage d'origine marquée au nom du stagiaire avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

Allergie(s)*

Oui
Non

Si oui laquelle/lesquelles ?

Asthme*

Oui
Non

Antécédents médicaux

En cas d'accident, je donne mon accord aux responsables de la formation à faire le nécessaire pour une prise en charge rapide, hospitalisation si nécessaire :*

Oui
Non

Personne à contacter en cas d'urgence

La personne a contacté en cas d'urgence :*

Mère
Père
Autre

Nom

Prénom Nom

Qualité*

N° Tél

Attestation de formation

Les attestations de formation sont à demander auprès de la comptabilité du Comité en indiquant le NOM, le PRENOM du participant +Animateur été à l’adresse e-mail suivante : compta67@basket67.fr.

Paiement

Le règlement de la formation se fait par virement bancaire (libellé NOM et Prénom du participant + Animateur été) via les coordonnées bancaires du Comité. A noter que le solde du stage peut se régler en 1, 2 ou 3 virements bancaires. Voir Conditions de participation et de paiement

L'inscription est faite par :*

Le club
Le/la licencié(e)

Je règle le solde du stage en :*

Il est possible de régler le solde du stage en 1, 2 ou 3 virements bancaires. (voir conditions de participation et de paiement)

1 virement
2 virements
3 virements

Droit d'images

Droit d'images*

J’autorise la prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation), la prise de vue TV/Vidéo ainsi que la diffusion et la publication de ces supports me représentant (ou représentant le stagiaire) à l’occasion des activités réalisées lors de la formation Animateur - été 2019 dans le cadre du droit à l’information sur quelque support que ce soit (médias de l’information).

Conditions de participation et de paiement à la formation Animateur - été 2019

Les conditions de participation à la formation Animateur - été 2019 sont consultables via le lien suivant : Conditions de participation et de paiement

Conditions de participation et de paiement*

Je reconnais avoir lu et accepté les conditions de participation à la formation Animateur - été 2019

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Formation Animateur - Remiremont 2019